2.
Основы психосоматики.
Классификация психосоматических расстройств.
Еще
Гиппократ говорил о том, что лечить нужно больного, а не болезнь. То есть
необходим целостный подход к обследованию и лечению больного.
Психосоматическими
заболеваниями называют физические заболевания или нарушения, причиной
возникновения которых является аффективное напряжение (конфликты, недовольство,
душевные страдания и др.). Психосоматические реакции могут возникать не только
в ответ на психические эмоциональные воздействия, но и на прямое действие
раздражителей. Представления, воображение также могут оказывать влияние на
соматическое состояние человека.
Быстрое
распространение и развитие психосоматическая медицина получила в начале XX века
с появлением психоанализа Зигмунда Фрейда и его последователей. В это время
зарегистрированы миллионы случаев "функциональных" пациентов,
соматические жалобы которых не подтверждались объективными исследованиями, а
лечение ортодоксальными медикаментозными средствами было неэффективно. Необходима
была коррекция аффективных состояний, нарушенных межличностных отношений
больных, то есть психотерапия, психологическое консультирование.
Но
до сих пор отношение к психосоматическим заболеваниям, их происхождению и
лечению неоднозначно.
В
то же время многие исследователи настаивают на комплексном подходе к
происхождению и лечению этих заболеваний: групповая и индивидуальная
психотерапия, трудотерапия, а также фармакологическое лечение.
Таким
образом, нельзя говорить отдельно о психическом и соматическом в медицине:
"Не может быть психической медицины, касающейся только психики,
соматический медицины, касающейся только тела, и психосоматической медицины,
касающейся в некоторых случаях того и другого. Есть лишь один вид медицины, и
вся она психосоматическая" (Э.Берн).
Нарушения,
возникающие в организме под влиянием психических факторов, называют
психогенными. Психогенные факторы могут вызывать
следующие физиологические нарушения в разных органах и системах организма:
-
в
сердечно-сосудистой системе – учащение сердцебиения, изменение кровяного
давления;
-
в
системе дыхания – его задержку, замедление или учащение;
-
в
пищеварительном тракте – рвоту, поносы, запоры, повышенное слюноотделение,
сухость во рту;
-
в
сексуальной сфере – усиленную эрекцию, слабость эрекции, набухание
клитора и секрецию генитальной области, аноргазм;
-
в
мышцах – реакции непроизвольного характера: мышечное напряжение,
дрожание;
-
в
вегетативной системе – потливость, гиперемию и т.д.
Существуют
психические психогенные заболевания:
-
реактивные психозы;
-
неврозы;
-
патохарактерологические формирования личности;
-
психосоматические заболевания.
К
психосоматическим заболеваниям относится нервная анорексия. Психогенный
компонент играет большую роль во многих органических заболеваниях:
гипертонической болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки,
при инфаркте миокарда, мигрени, бронхиальной астме, язвенном колите,
нейродермите и т.д.
Психосоматические болезни
Психосоматические
расстройства составляют значительную часть «болезней цивилизации» и на
протяжении последнего века являлись объектом интенсивных исследований в рамках
так называемой психосоматической медицины, ввиду возрастающей роли их в общей
заболеваемости населения.
Двумя
основными группами психосоматических расстройств являются «большие»
психосоматические заболевания, к которым относят ишемическую болезнь сердца (I20-I25), гипертоническую болезнь (I10), язвенную болезнь желудка (K25) и двенадцатиперстной кишки (K26), бронхиальную астму (F54) и некоторые другие, и «малые»
психосоматические расстройства — невротические нарушения внутренних органов,
или так называемые «органные неврозы» (F45.3). Не все авторы склонны
относить «органные неврозы» к собственно психосоматической патологии. Франкл
полагал, что соматическим заболеваниям, вызванным психическими причинами,
следует противопоставлять психогенные заболевания (неврозы (F40-F48)) как психически обусловленные.
Поставив
во главу угла своей концепции идею «холизма», целостности организма и психики
при рассмотрении различных заболеваний и акцентируя внимание на роли в них
личности, психосоматическая медицина привлекла в свои ряды многочисленных
сторонников. Ее успеху в значительной степени способствовало то, что в научной
и особенно практической медицине она воспринималась как закономерная и вполне
адекватная реакция на технизацию современной медицины, чреватую опасностью
«потери больного». К настоящему времени психосоматическая медицина представлена
сотнями монографий и тысячами других публикаций, в том числе в многочисленных
периодических изданиях.
Появление
термина «психосоматический», согласно литературе, относится к 1818 г. (Хайнрот), а термина
«соматопсихический» — к 1822
г. (Якоби), но сами вопросы соотношения соматического
(телесного) и психического (духовного) являются одними из древнейших в
философии, психологии, медицине.
Содержанием
психосоматического подхода, по Стоквису, является привлечение психологических
данных для лучшего понимания физических симптомов и патофизиологических
процессов, для лучшего понимания и лечения психических расстройств. Нет
необходимости, отмечает он, в рамках общего психосоматического подхода
разделять изучаемые явления на психосоматические и соматопсихические, и видит в
этом скорее игру слов. Заметим, что в 40—50-х гг. в нашей литературе отдельные
авторы избегали слова «психосоматический», рассматривая его не без оснований в
семантическом плане (с учетом истории упрочения этого понятия в литературе) как
синоним слова «психоаналитический», и предпочитали ему термин
«соматопсихический», как более отражающий позиции материалистической психологии
и физиологии, с чем, конечно, нельзя согласиться.
Большей
частью наблюдается двухсторонний, но единый характер психосоматических соотношений
со взаимным переходом психогении в соматогению и наоборот; если рассматривать
эти отношения в динамике, то такой взаимный переход является просто
закономерным.
В
психосоматической литературе, наряду с психосоматическим подходом, в разное
время говорилось о психосоматической ориентации, точке зрения, движении,
течении, исследовательском направлении и т. д. Зарождение психосоматической
медицины связывают с работами Фрейда. Хотя сам Фрейд никогда ни в одной из
своих работ не использовал термина «психосоматическая медицина» (цит. по
Витковеру), в дальнейшем благодаря работам группы учеников и последователей
Фрейда в Америке — 30-40-е гг. — и европейских исследователей — послевоенные
годы — понятие психосоматической медицины получило широкое распространение, в
частности, благодаря открытию центров психосоматической медицины и изданию
специальных журналов.
Условно
в психосоматической медицине можно выделить несколько направлений:
психоаналитическое, антропологическое и др.
Изменения психической деятельности
при хронических соматических заболеваниях.
Современные
представления о сущности концепции болезни предполагают учет всей совокупности
изменений, затрагивающих как биологический уровень нарушений (соматические
симптомы и синдромы), так и социальный уровень функционирования пациента со
сменой ролевых позиций, ценностей, интересов, круга общения, с переходом в
принципиально новую социальную ситуацию со своими специфическими запретами,
предписаниями и ограничениями.
Влияние
соматического состояния на психику может быть как саногенным, так и патогенным. Под последним
подразумеваются нарушения психической деятельности в условиях соматической
болезни.
Существуют
два вида патогенного влияния соматической болезни на психику человека: соматогенный (вследствие интоксикации,
гипоксии и других воздействий на центральную нервную систему) и психогенный, связанный с
психологической реакцией личности на заболевание и его возможные последствия.
Соматогенный и психогенный компоненты представлены во влиянии на психическую
сферу в различных соотношениях в зависимости от нозологии болезни. Так,
например, особенно большую роль играют соматогенные влияния в генезе
психических нарушений при заболеваниях почек, при врожденных пороках сердца.
У
больных с хронической почечной недостаточностью (N18) отмечают явления
интоксикации. На фоне интоксикации развивается астения. Вследствие нарастающей
астении возникают изменения прежде всего в структуре таких познавательных
процессов, как память и внимание — предпосылок интеллекта. Происходит сужение
объема внимания, нарушение процессов запечатления и хранения информации. По
мере нарастания астении к нарушениям процессов внимания и памяти присоединяются
и другие изменения интеллектуальной сферы: снижается уровень аналитико-синтетической
деятельности мышления с преобладанием наглядно-образного мышления над
абстрактно-логическим. Мыслительная деятельность начинает носить черты
конкретности и ситуативности. Постепенно формируется интеллектуальная
недостаточность, снижается продуктивность мышления. Изменения в познавательной
сфере больных с хронической почечной недостаточностью неразрывно связаны с
изменениями эмоциональности. В структуре астении наблюдается раздражительность
со снижением контроля над эмоциональными реакциями. Депрессия является
психологической реакцией на осознавание и переживание больным формирующейся
интеллектуальной несостоятельности (в особенности на поздних этапах
заболевания). Могут развиваться тревожные и ипохондрические черты.
Вынужденный
отказ от привычной профессиональной деятельности, необходимость в смене
профессии из-за заболевания или переход на инвалидность, превращение в объект
семейной опеки, изоляция от привычного социального окружения (вследствие
длительного стационарного лечения) — все это в значительной степени влияет на
личность больного, у которого появляются черты эгоцентризма, повышенной
требовательности, обидчивости.
Тяжелое
хроническое соматическое заболевание существенно изменяет всю социальную
ситуацию развития человека. Оно изменяет его возможности в осуществлении
различных видов деятельности, ведет к ограничению круга контактов с окружающими
людьми, приводит к смене места, занимаемого им в жизни. В связи с этим
наблюдается снижение волевой активности, ограничение круга интересов, вялость, апатичность,
нарушения целенаправленной деятельности с падением работоспособности,
обеднением и оскудением всего психического облика.
Николаева отмечает еще один важный
механизм соотношений между психическим и соматическим уровнями функционирования
человека — механизм «замкнутого круга». Он заключается в том, что нарушение,
возникающее первоначально в соматической сфере, вызывает психопатологические
реакции, дезорганизующие личность, а они, в свою очередь, являются причиной
дальнейших соматических нарушений. Так, по «замкнутому кругу», развертывается
целостная картина заболевания.
Наиболее
ярким примером механизма «замкнутого круга» является реакция на боль, часто встречающаяся в клинике внутренних болезней.
Под воздействием боли и хронического физического дискомфорта у пациентов с
тяжелыми соматическими расстройствами развиваются разнообразные эмоциональные
нарушения. Длительные аффективные состояния меняют параметры физиологических
процессов, переводя организм в иной режим функционирования, связанный с напряжением
адаптивных систем. Хроническое напряжение адаптивных и компенсаторных
механизмов в конце концов может приводить к формированию вторичных соматических
нарушений.
Коркина
предлагает понятие «психосоматического цикла», когда периодическая актуализация
психологических проблем и связанных с ними длительных или интенсивных
эмоциональных переживаний приводит к соматической декомпенсации, обострению
хронического соматического заболевания или формированию новых соматических
симптомов.
В
отличие от острой патологии, при которой успешное лечение приводит к полному
восстановлению предшествующего болезни состояния здоровья, хронические
заболевания характеризуются длительно протекающими патологическими процессами
без четко очерченных границ. Пациент никогда не становится снова полностью
здоровым, он постоянно, то есть хронически, болен. Больной должен быть готов к
дальнейшему ухудшению своего самочувствия, продолжающемуся снижению
работоспособности, смириться с фактом, что он никогда не сможет делать все, что
хочется, как раньше.
Из-за
этих ограничений человек нередко оказывается в противоречии с тем, что он
ожидает от себя сам, и с тем, что ожидают от него другие. Хроническому больному
в силу психосоциальных последствий его функциональных ограничений (реакция
семьи, уменьшение социальной сферы активности, ущерб профессиональной
работоспособности и т. д.) грозит превращение в «неполноценного» человека, в
инвалида.
В
противодействии хроническому заболеванию существуют две стратегии поведения —
пассивная и активная. Больной должен осознать общее изменение жизненной
обстановки и попытаться активно преодолеть препятствия с помощью нового,
приспособленного к заболеванию образа жизни. Требование «жить вместе с
болезнью» легче декларировать, чем выполнять, и это приводит к тому, что многие
люди реагируют на изменения своего функционирования, вызванного болезнью,
такими психопатологическими расстройствами, как страх, апатия, депрессия и др.
К пассивному поведению относятся защитные механизмы: реакции преуменьшения
серьезности болезни типа игнорирования, самообмана, рационализации или
сверхконтроля. Однако ценность этих пассивных попыток преодоления
психологических и социальных следствий при длительной болезни часто
сомнительна. Более значимы активные усилия пациента по решению возникших перед
ним проблем, связанных с болезнью. Согласно Каллинке, больной должен стремиться
к тому, чтобы: смягчать вредные влияния окружающей среды и увеличивать шансы на
улучшение состояния, адекватно оценивать неприятные события и факты и приспосабливаться
к ним, поддерживать свой собственный положительный образ, сохранять
эмоциональное равновесие и спокойные, нормальные отношения с окружающими.
Это
возможно в том случае, если больной:
—
получает и усваивает необходимую информацию о болезни; ищет и находит совет и
эмоциональную поддержку у специалистов, знакомых или товарищей по несчастью
(группы взаимопомощи);
—
приобретает навыки самообслуживания в определенные моменты болезни и тем самым
избегает излишней зависимости;
—
ставит перед собой новые цели, связанные с наличием заболевания, и пытается
поэтапно их достигать.
При
всей сложности ведения подобных пациентов мед.работники должны внимательно
замечать и поддерживать даже малейшие попытки самостоятельного решения своих
проблем. Это необходимо как для сотрудничества в терапии, так и для попытки
заново построить семейные, профессиональные отношения, а также по-новому
проводить свободное время. Нужно уметь объяснять больному возможные неудачи
лечения или прояснять условия жизни, влияющие на течение болезни, когда,
например, пациент с помощью близких успешно справляется с новой обстановкой
или, наоборот, семья мешает больному сосредоточить усилия на борьбе с болезнью.
Необходимыми и ценными могут оказаться поддержка и контроль со стороны
терапевтических бригад, специализирующихся на лечении хронически больных или
пациентов, нуждающихся в длительном лечении (бригады для лечения опухолевых
больных, больных, перенесших трансплантацию органов, и др.).
Контрольные вопросы:
1.
Дайте определение психосоматики.
2.
Классификация психосоматических расстройств.
3.
Изменения психической деятельности при хронических
соматических заболеваниях.
Список
литературы:
1.
Меделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология.
«МЕДпресс-информ», 2002
2.
Полянцева О.И. Психология. Ростов н/Д, Феникс, 2012
3.
Харди И. Врач, сестра, больной. – Будапешт, 1981
4.
Косенко В.Г., Смоленко Л.Ф., Чебуракова Т.А. Медицинская
психология для медсестер и фельдшеров. Ростов н/Д, Феникс, 2002
5."Стресс жизни”
(сборник) / (О. Грегор. "Как противостоять стрессу”. Г. Селье.
"Стресс без болезней”). СПб, 1994.
| 