3.Понятие «внутренняя картина болезни»

5.Структура внутренней картины болезни

6.Типы реагирования на болезнь

Для врача-практика понятие «больной» всегда более близко, конкретно и значимо, чем понятие «болезнь». Эта традиция отечественной медицины, введенная великими клиницистами XIX века Н. Е. Дядьковским, М. Я. Муд-ровым, С. П. Боткиным, опирается сейчас на понимание целостности организма.

Больной — это прежде всего человек, а в человеке в сложном единстве и взаимообусловленности объединены и организм и личность, причем ничего третьего в человеке и здоровом и больном, кроме организма и личности, нет.

С болезнью у человека связано множество неприятных, а порой тяжелых мыслей — о возможности физической неполноценности, об исходе опасной хирургической опера­ции. Болезнь может повлиять на материальное благополу­чие, на планы его личной жизни. Нередко сам факт поступ­ления в больницу вызывает массу тревожных мыслей. От­сутствие привычного образа жизни, вид чужих страданий нередко вызывают у больных чувство беспокойства, трево­ги, а нередко уныния.

В ряду личностных факторов, играющих роль в разви­тии, формировании, течении, прогнозе болезни, большое значение имеют особенности отражения болезни в пережи­ваниях больного, то, что известный отечественный  психолог Р. А. Лурия определил как внутреннюю картину бо­лезни. Его монография «Внутренняя картина болезни и йатрогенные заболевания» является интереснейшим иссле­дованием в области психологии больного человека.

Опираясь на точку зрения А. Гольдшейдера и Р. А. Лурии, обусловленность аутопластической (внутрнней) картины болезни можно разделить на три области:

1. Характер болезни, острая или хроническая, требую­щая амбулаторного или стационарного лечения, кон­сервативного или хирургического вмешательства.

2. Обстоятельства, в которых протекает болезнь:

а) проблемы и неуверенность, которые приносит с со­бой болезнь: — Чем я болен? Говорит ли мне врач правду? и т. д.;

б) среда, в которой происходит болезнь (домашняя об­становка, если она спокойна и доброжелательна, облегчает переживания болезни; помещение в боль­ницу часто действует удручающе);

в) причина болезни: считает ли больной виновником заболевания себя или других.

Если больной хотя бы косвенно виноват сам, то он обычно проявляет больше усилий к выздоровле­нию; если виновником заболевания являются дру­гие, то процесс выздоровления несколько затяги­вается.

3. Преморбидная личность (т, е., какой она была до заболевания). При этом имеют значение следующие факторы:

а) степень общей чувствительности к прямым, особен­но неприятным факторам, например, к боли, шуму, клиническим методам обследования;

б) характер эмоциональной реактивности — эмоцио­нальные больные более подвержены страху, трево­ге, больные колеблются между безнадежностью и оптимизмом. Довольно спокойные в эмоциональном отношении натуры относятся к своей болезни бо­лее рассудительно;

в) характер и шкала ценностей — люди с повышен­ным чувством ответственности и долга по отноше­нию к семье и обществу стараются выздороветь быстрее. Люди же с низкой степенью ответствен­ности,  по отношению к близким часто используют болезнь для своей выгоды и пользы;

г) медицинская сознательность проявляется реальной оценкой болезни и соответственной оценкой собственной ситуации.

Вопросы, связанные с психологией больного, включают:

1. Субъективное восприятие болезни больным, или аутопластическая картина болезни (по Р. А. Лурии).

Эта картина имеет следующие стороны:

• сенситивную (связанную с ощущением боли в местах поражения);

• эмоциональную (страх, тревога, надежда, т. е. эмо­циональные переживания);

• волевую (усилие справиться с болезнью, позаботить­ся об обследовании и лечении);

• рациональную и информативную (знание о болезни и ее оценка).

Такое «горизонтальное» расчленение аутопластической картины болезни, однако, является схематичным, в дей­ствительности психические процессы всех этих областей переплетаются в различных комбинациях.

Чем же обусловлена аутопластическая картина болезни в каждом отдельном случае?

Обусловленность аутопластической картины болезни мультифакториальна. Однако факторы все же можно сгруп­пировать определенным образом:

1. Факторы, связанные с характером болезни (острая, хроническая, какая требуется помощь или лечение — амбулаторное или стационарное, консервативное или хирургическое; имеются ли сильные боли, ограниче­ние подвижности, неприятные косметические симп­томы, например, при кожных заболеваниях, зловон­ные раны и т, д.).

2. Обстоятельства, при которых протекает болезнь:

а) проблемы и неуверенность, которые приносит бо­лезнь. Если это глава семьи, «кормилец», какие вопросы приходят ему в голову? Кто будет забо­титься о семье? Говорит ли мне врач правду? Дос­таточно ли он опытен?

б) среда, в которой развивается болезнь. Домашняя, если она гармонична, более благоприятна, чем любая другая;

в) причастность больного к причине болезни: счита­ет ли больной себя виновником заболевания или других (травма — производственная, бытовая, хро­нический алкоголизм и др.}-

3. Преморбидные особенности личности больного (воз­раст, пол, личностные особенности человека).

I. Возраст:

а) в детском — на первое место выходит первосигнальная сторона болезни и ситуация вокруг нее; боль, боязнь боли и всего неизвестного, разлука с люби­мой мамой и т. д. У детей нет психологической внутренней картины переживания болезни, т.к. дети не подозревают опасности  заболевания. У детей складывается только внешняя картинка переживания: нельзя бегать, прыгать, скакать. Ребенок боится уколов, горчичников и других способов лечения.

В подростковом возрасте уже начинает формироваться внутренняя картина заболевания, усиливается тревожность, дети начинают осознавать ценность жизни и здоровья;

б) в старости — на восприятие болезни накладывает отпечаток боязнь одиночества в болезни и страх смерти.

Старый человек часто отождествляет себя со свои­ми сверстниками, которые постепенно умирают, сравнивает их заболевания со своими болезнями. Рассуждает, не подошла ли его очередь. Его опа­сения и неуверенность нередко усиливаются пове­дением врача, который, правильно обследовав боль­ного, не проявил к нему достаточного внимания и интереса;

в) в среднем возрасте отходят на задний план первосигнальные переживания, равно как и состояние тревоги, свойственное старым.  На первый план выступают опасения последствий. Они могут быть непосредственными (Что сейчас происходит на моей работе? Кто оперирует моего больного?) или дол­говременными (проблема взаимоотношений в се­мье, переход на другую работу и т. д.). В зрелом возрасте происходит адекватная реакция на болезнь, но все зависит от типа личности.

II.  Пол      также играет роль в субъективном восприятии болезни.

Женщины внешне как будто более подвер­жены страху, жалости к себе, в большей мере колеб­лются между безнадежностью и оптимизмом. Муж­чины, на первый взгляд, казалось бы, относятся к своей болезни более рассудительно. Однако надо под­черкнуть, что внешние проявления и особенно сло­весные выражения не всегда соответствуют внутрен­нему переживанию. И часто мужчины значительно труднее переносят болезнь, нежели женщины, чаще подвержены стрессорным факторам.

III. Особенности личности

К личностным особенностям, как правило, относят ценностные ориентации человека, его морально-нравственные критерии и иные социально обусловленные феномены. В первую очередь, из личностных особенностей, влияющих на формирование субъективного отношения к болезни следует отметить мировоззрение и философская позиция по поводу смысла жизни и жизни после смерти. Психологические реакции на заболевание разнятся у глубоко верующих людей и воинствующих атеистов. Чаще первые более адекватно, психологически комфортно относятся к болезням, ведущим к смерти («бог дал, бог взял»). Вторые же нередко реагируют на появившуюся болезнь, которая может привести к утрате трудоспособности или даже к смерти, обидой. Они начинают искать виновников заболевания, создают вокруг себя враждебную обстановку и сами психологически неадекватно реагируют на все.

Выделяется несколько мировоззренческих установок в отношении происхождения заболеваний:

•    болезнь как кара

•    болезнь как испытание

•    болезнь как назидание другим

•    болезнь как расплата за грехи предков

Все перечисленные трактовки происхождения болезней основаны на вере в связь между поведением человека, его нравственностью и возникновением у него недуга. При этом подчеркивается пассивная роль индивида. Он не способен противостоять болезни за исключением возможности кардинально изменить свое поведение и искупить вину и замолить грехи.

Другой группой мировоззренческих установок является представление о болезнях как вызванных наследственными или средовыми причинами:

•    болезнь как неизбежность

•    болезнь как стечение обстоятельств

•  болезнь как собственная ошибка

В рамках этого мировоззрения все процессы (в том числе, и происхождение болезней) рассматривается сквозь призму внешней или внутренней заданности.

Третья мировоззренческая платформа оценки механизмов происхождения заболеваний базируется на мистическом подходе к процессам этиопатогенеза:

•    болезнь вследствие зависти

•    болезнь вследствие ревности

В рамках подобного подхода источники болезней видятся в предвзятом отношении близких окружающих (соседей, знакомых, родственников, сослуживцев) к человеку. Процесс возникновения болезней рассматривается как экстраполяция «негативной энергии» ревнующего или завидующего на реципиента.

Таким образом, можно отметить широкое распространение мистического истолкования происхождения болезней, отсутствие у многих пациентов научного подхода к анализу причин его заболевания. К особенностям личности, влияющим на выбор типа психологического реагирования на заболевание, относятся и околомедицинские суеверия. Спектр их широк и включает мистическое (иррациональное) истолкование истоков их болезни («сглазили», «навели порчу», «подействовал энергетический вампир» и т.д.). Мистическая концепция болезни носит характер убежденности, пациент не способен критически оценивать свои высказывания и требует от врача не лечения, а «снятия порчи» и пр. мистических манипуляций.

Уровень образования человека и уровень его культуры как личностные свойства также оказывают влияние на оценку субъективной тяжести болезни. Особо это относится к уровню медицинской образованности и культуры. Негативным в психологическом отношении оказываются крайности. Как низкая медицинская культура, так и высокая с одинаковой вероятностью способны вызвать психологически тяжелые реакции. Однако механизмы их будут разниться, в одной случае это будет связано с недостатком, в другом — с избытком информации о болезнях, их тяжести, течении и исходах.

Психологами выделяются тринадцать типов психологического реагирования на заболевание. Типология реагирования на заболевание создана А.ЕЛичко и Н.Я.Ивановым на основе оценки влияния трех факторов: природы самого соматического заболевания, типа личности, в котором важнейшую составную часть определяет тип акцентуации характера и отношения к данному заболеванию в референтной для больного группе. Типы объединены по блокам.

Первый блок включает типы отношения к болезни, при которых социальная адаптация существенно не нарушается: гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы.

Во второй и третий блок включаются типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации в связи с заболеванием. При этим второй блок включает типы реагирования преимущественно с интрапсихической направленностью (тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и апатический). Эмоционально-аффективная сфера отношений у больных с этими типами реагирования клинически проявляется в дезадаптивном поведении: реакциях по типу раздражительной слабости, тревожном, подавленном, угнетенном состоянии, «уходом» в болезнь, отказе от борьбы — «капитуляции» перед заболеванием и т.п. В третий блок входят типы реагирования с интерпсихической направленностью. Этот блок включает типы с таким сенсибилизированным отношением к болезни, которое в наибольшей степени зависит от преморбидных особенностей личности больных: сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный и дисфорический. Больные с этими типами отношения к болезни при различных эмоционально-аффективных реакциях на болезнь также характеризуются дезадаптивным поведением, приводящим к нарушению их социального функционирования.

Отношение к болезни, обладая всеми характеристиками, присущими психологическим отношениям, содержит в себе когнитивный, эмоциональный и поведенческий компоненты (Л.И.Вассерман). Когнитивный включает знание о болезни, ее осознание, понимание ее роли и влияния на жизненное функционирование больного, предполагаемый прогноз; эмоциональный — ощущение и переживание болезни и всей ситуации, с ней связанной; поведенческий — связанные с болезнью реакции, способствующие адаптации или дезадаптации к ней и выработку определенной стратегии поведения в жизненных ситуациях в связи с болезнью (принятие роли больного, активная борьбах болезнью, игнорирование, пессимистические установки и пр.).

Приведем описание тринадцати типов психологического реагирования на заболевание по А.ЕЛичко.

Гармоничный. Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации — переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При неблагоприятном прогнозе — сосредоточение внимания, забот, интересов, на судьбу близких, своего дела.

Тревожный. Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах терапии, непрерывный поиск «авторитетов». В отличие от ипохондрии более интересуют объективные данные о болезни (результаты анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Поэтому предпочитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение, прежде всего тревожное, угнетенность — вследствие этой тревоги.

Ипохондрический. Сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страдании. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требований тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур.

Меланхолический. Удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.

Меланхолический, или депрессивный тип реагирования на болезнь нередко обусловлен имеющейся у пациента негативной информацией о возможности излечения от недуга. Нередко, он встречается у медицинских работников в силу их разнообразных знаний, полученных в процессе обучения и практики. Нацеленность на худший исход, неспособность видеть и использовать механизмы саногенеза приводят к пессимистической оценке-будущего, неверию в возможность излечения и суицидальным намерениям.

Апатический. Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса ко всему, что ранее волновало.

Апатический тип психического реагирования правильнее обозначить как гипопатический, поскольку истинного и полного безразличия у пациента не отмечается. Как правило, безразличие обусловлено депрессией и фиксацией на собственном состоянии. У пациента пропадает интерес и активность в отношении всех сторон жизни за исключением здоровья. Собственно апатический, т.е. с  утратой интереса ко всему встречается крайне редко.

Неврастенический. Поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, при неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем — раскаяние за беспокойство и несдержанность.

Неврастенический (правильнее — астенический) тип реагирования является наиболее распространенным и неспецифическим ответом организма и личности на заболевание. Его основой является раздражительность, которая захватывает как физические явления (яркий свет, громкие звуки, резкие запахи), так и отношение окружающих. Пациент становится капризным, требовательным. Он ищет ласки, участия, успокоения. Склонен к вспышкам гнева, если его ожидания в отношении поведения окружающих не оправдываются («Вы специально шумите, хотите меня в гроб свести», «Вам безразлична судьба мамы»).

Обсессивно-фобический. Тревожная мнительность прежде всего касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.

При обсессивно-фобическом реагировании на болезнь доминирующими становятся навязчивые мысли, опасения и, особенно, ритуалы. Пациент становится суеверным. Он придает особое значение мелочам, которые превращаются для него в своеобразные символы (к примеру, расценивает шансы своего излечения в зависимости от того, в каком порядке войдут в его палату врач и медицинская сестра; от того, троллейбус какого маршрута подойдет к остановке раньше). Невротические ритуалы связаны с повышенной тревожностью пациента и направлены на защиту от них.

Сенситивный. Чрезмерная озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое могут произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим.

Основой сенситивного отношения к болезни является рефлексивный стиль мышления, ориентация на мнение и оценку окружающих. В связи с этим существенным становится не собственные болезненные или неприятные ощущения вследствие болезни, а реакция на информацию о болезни со стороны референтной группы. Такие пациенты склонны к извиняющемуся стилю поведения. Они нередко в ущерб своему здоровью стесняются обращаться к врачу или медицинской сестре («Зачем их отвлекать по пустякам») даже в случаях угрожающего для жизни состояния. Отмечается робость, застенчивость, повышенная скромность таких пациентов.

Эгоцентрический. «Уход в болезнь», выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы — все должны забыть и бросить все и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстро переводятся «на себя». В других людях» также требующих внимания и заботы, видят только «конкурентов» и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни.

Эгоцентрический тип реагирования иногда обозначают истерическим, поскольку основным мотивом поведения человека становится привлечение к собственной персоне внимания окружающих. «Бегство в болезнь» нередко используется ими для упреков и шантажа окружающих. Жалобы описываются больными очень красочно и сопровождаются манерной жестикуляцией и выраженной мимикой. Эмоции пациента носят гротескный характер.

Эйфорический. Необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что «само собой все обойдется». Желание получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушений режима, хотя эти нарушения могут неблагоприятно сказываться на течение болезни. 

Эйфорический тип отражает беспечность человека в отношении собственного здоровья. Он становится наигранно весел, болтлив, суетлив. Подобное реагирование может носить защитный характер или отражать характерологические особенности.

Анозогнозический. Активное отбрасывание мыслей о болезни, о возможных ее последствиях. Непризнание себя больным. Отрицание очевидного в проявлениях болезни, приписывание их случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения. Желание «обойтись своими средствами».

Непризнание себя больным и отрицание наличия у себя симптомов болезни (анозогнозия) встречаются довольно часто. Они могут отражать внутреннее неприятие статуса больного, нежелание считаться с реальным положением вещей. С другой стороны, они могут отражать заблуждение человека по поводу значимости признаков болезни. Активное непризнание себя больным встречается, например, при алкоголизме, поскольку способствует уклонению от лечения.

Эргопатический. «Уход от болезни в работу». Даже при тяжести болезни и страданиях стараются во что бы то ни стало продолжать работу. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаться обследования так, чтобы это оставляло возможность продолжения работы.

Некоторые пациенты расценивают любой недуг через призму вызова своему «Я». Поэтому они стараются не поддаваться болезни, активно перебарывают себя, преодолевают недомогание и боли. Их позиция заключена в том, что нет такого заболевания, которого нельзя было бы преодолеть своими силами. При этом часто такие пациенты являются принципиальными противниками лекарств («Я за свою жизнь ни разу анальгетиков не принимал», — с гордостью говорят они).

Паранойяльный. Уверенность в том, что болезнь является результатом чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим.

Паранойяльный (в данном контексте — бредоподобный) тип реагирования отражает мировоззренческую позицию заболевшего, усматривающего тайный смысл его болезни и причин ее возникновения. Он возникает преимущественно на базе личностных особенностей.