ВНУТРИЧЕРЕПНАЯ  РОДОВАЯ ТРАВМА 
    Под термином внутричерепная родовая травма принято объединять различные по локализации и степени тяжести  повреждения центральной нервной системы (ЦНС) у новорожденных.
    По  данным ВОЗ, ежегодно среди новорожденных  около 1% детей рождается с внутричерепной родовой травмой. Около 300.000 из них  умирают и у стольких же имеются  тяжелые последствия в виде умственной отсталости, детских церебральных параличей, эпилепсии и других нарушений, обусловливающих их глубокую инвалидизацию.
    Поэтому внутричерепная родовая травма –  это проблема не только медицинская, но и социальная.  Факторы риска развития повреждения  ЦНС:
1.     Гипоксия и асфиксия плода. Антенатальная гипоксия развивается вследствие заболеваний матери (врожденные пороки сердца, анемия, нефропатия и др.). Интранатальная гипоксия развивается во время родов (отслойка плаценты, обвитие пуповины и пр.).
2.     Механический фактор (сдавление головки плода при стремительных родах, ягодичном предлежании, неквалифицированном наложении акушерских щипцов и вакуум экстрактора).
3.     Патология сосудов плода (тонкостенные сосуды и повышение давления в них ведет к нарушению проницаемости и кровоизлияниям в ткани мозга).
4.     Особенности свертывающей системы крови (снижение концентрации протромбина и других факторов).
    Схема развития патологического  процесса при внутричерепной родовой травме новорожденного:
Патология беременности ----- нарушение маточно-плацентарного кровообращения ----- нарушение гемодинамики и гипоксия мозга плода.
    Осложнение  родов  ---- механический фактор ----нарушение тонуса и проницаемости сосудов мозга ---- отек и кровоизлияние в мозг --- нарушение структуры тканей мозга.
    Поражение ЦНС – поражение других внутренних органов с развитием дыхательной, сердечно-сосудистой, надпочечниковой недостаточности -----метаболические нарушения -----нарушение иммунитета.
    Таким образом, ведущая роль при повреждениях ЦНС принадлежит внутриутробной гипоксии, приводящей к расстройству мозгового кровообращения (гемо-, ликвородинамики), отеку мозговой ткани и вторичным деструктивным повреждениям мозговых клеток.
    Выделяют  следующие периоды  течения заболевания:
1.     Острый период (1-10 дней).
2.     Ранний восстановительный (с 11 дня до 3-х месяцев).
3.     Поздний восстановительный (с 3-х месяцев до 1-2-х лет).
4.     период остаточных явлений (после 2-х лет).
    Клинические признаки внутричерепной родовой травмы новорожденного:
    В остром периоде в течение 1-3-х  дней преобладают симптомы угнетения ЦНС: 
·         дети пассивны, малоподвижны, подолгу лежат с широко открытыми глазами, взгляд напряжен, периодически тихо протяжно стонут;
·         вяло сосут, плохо глотают;
·         резко снижен мышечный тонус, отсутствуют или подавлены физиологические рефлексы;
·         замедлена или ослаблена реакция на внешние раздражители;
    Затем присоединяются симптомы возбуждения ЦНС:
·         «мозговой» монотонный крик;
·         напряжение большого родничка, повышение мышечного тонуса, ригидность мышц затылка и гипертонус мышц разгибателей придает ребенку позу «фехтовальщика»: ребенок лежит с запрокинутой головкой и вытянутыми вдоль туловища конечностями, кисти сжаты в кулачки, прижаты к туловищу;
·         выражено двигательное беспокойство, тремор подбородка, конечностей, повышена реакция на внешние раздражители (сильные раздражители могут спровоцировать судороги);
·         физиологические рефлексы чаще повышены и могут возникать, например, рефлекс Моро;
·         постепенно выявляются признаки очаговых поражений ЦНС: симптомы поражения черепных нервов (птоз, опущение угла рта, нистагм глаз, косоглазие), патологические симптомы (симптом Грефе – «заходящего солнца»), асимметрия хватательного рефлекса (усиление на стороне поражения), спастические параличи и парезы;
·         температура тела неустойчивая (гипотермия, сменяется гипертермией);
·         дыхание аритмичное, судорожное, поверхностное, стонущее, учащенное (80-120 в 1 минуту), могут быть апноэ;
·         нарушение сердечно-сосудистой деятельности (брадикардия до 90-100 ударов в 1 минуту, гипотензия сменяется гипертензией).
    Клиническая картина зависит от локализации  и размеров внутричерепных кровоизлияний.
    При благоприятном течении острый период переходит в восстановительный  период.
    В восстановительный  период происходит постепенное угасание патологических неврологических симптомов. Быстрота обратной динамики отдельных симптомов может быть различной от 3-х месяцев до 1-2-х лет.
    Период  остаточных явлений (после 2-х  лет) – у детей часто выявляются гидроцефально-гипертензионный синдромом, задержка речевого и умственного развития. Помимо этого, могут развиться психоневрологические заболевания: олигофрения, эпилепсия, детский церебральный паралич, парезы, параличи и др.
    Основные  принципы лечения  внутричерепной родовой  травмы.
    В остром периоде:
1.     Охранительный режим, максимально щадящие осмотры, сведение до минимума болезненных назначений.
2.     При тяжелом состоянии целесообразна постановка двух артериальных катетеров (одного – для лабораторного мониторинга, второго – для парентерального питания).
3.     Противосудорожная терапия: фенобарбитал, аминазин, седукен, пипольфен, дроперидол.
4.     Сосудоукрепляющие препараты: витамин К, рутин, глюконат кальция, аскорбиновая кислота.
5.     Дегидратационная терапия: маннитол, лазикс и др.
6.     Поддержание ОЦК: альбумин, реополиглюкин.
7.     Средства, улучшающие процессы метаболизма нервной ткани: АТФ, глютаминовая кислота, глюкоза.
    Предосторожность! Не следует использовать гепарин для промывания катетеров с целью профилактики тромбозов, так как он увеличивает риск развития внутричерепных кровоизлияний.
    В раннем восстановительном  периоде лечение направлено на ликвидацию ведущих очаговых синдромов:
1.     Стимуляция трофических процессов в нервных клетках: АТФ, церебролизин, экстракт алоэ, витамины группы В.
2.     Длительный прием ноотропных препаратов: аминалон, ноотропил, пантогам, пирацетам и др.
3.     Средства, улучшающие мозговое кровообращение: кавинтон, стугерон, трентал, циннаризин.
    В позднем восстановительном  периоде к выше перечисленным средствам добавляются: физиотерапевтические методы, массаж, лечебная физкультура.
 В период остаточных явлений (после2-х  лет) – повторяются курсы восстановительной терапии.
    Возможные исходы внутричерепных родовых травм:
1.     Полное выздоровление.
2.     Проблемные дети с эмоциональной лабильностью и вегетативными расстройствами.
3.     Развитие психоневрологических заболеваний (олигофрения, эпилепсия, гидроцефалия и др.).
4.     Поражение опорно-двигательного аппарата (детский церебральный паралич, парезы, параличи).
5.     Нарушение полового развития и репродуктивной функции.
6.     развитие иммунодефицитных состояний, хронических заболеваний.
    Прогноз.
    Определяется  характером поражения, локализацией патологического  процесса, адекватностью терапии, а также организацией внешних условий, влияющих на развитие ребенка.
    Сестринский процесс при внутричерепной родовой травме.
    Своевременно  выявлять проблемы и удовлетворять  жизненные потребности ребенка  с поражением ЦНС.
    Возможные проблемы ребенка:
·         нарушение дыхания и других жизненно важных функций вследствие гипоксии;
·         нарушение питания вследствие расстройства глотательного и сосательного рефлексов;
·         нарушение процессов терморегуляции;
·         нарушение двигательной активности;
·         нарушение формулы сна;
·         высокий риск развития иммунодефицитных состояний, присоединения госпитальной инфекции;
·         развитие психоневрологических заболеваний (олигофрении, эпилепсии, гидроцефалии и др.);
·         поражение опорно-двигательного аппарата (детский церебральный паралич, парезы, параличи);
·         нарушение полового развития, репродуктивной функции;
·         высокий риск инвалидизации;
·         угроза для жизни.
    Возможные проблемы родителей:
·         тревога за ребенка при получении информации о родовой травме у ребенка;
·         трудность осознания и адекватной оценки случившегося;
·         страх за ребенка, неуверенность в благополучном исходе заболевания;
·         чувство вины перед ребенком;
·         преждевременное горевание;
·         ситуационный кризис в семье.
    Сестринское вмешательство.
    Помочь  родителям восполнить дефицит знаний о факторах риска развития родовой травмы, особенностях течения, возможном прогнозе.
    Создать комфортные условия для ребенка  в палате интенсивной терапии, поддерживать оптимальный температурный режим, создать возвышенное головное положение  в кроватке (под углом 30⁰), использовать теплое стерильное белье, соблюдать асептику и антисептику с целью профилактики внутрибольничной инфекции. Обращаться с ребенком с большой осторожностью, как можно меньше тревожить, все процедуры выполнять бережно, по возможности, не вынимая из кроватки.
    Проводить мониторирование состояния: регистрировать характер дыхания, ЧСС, АД, отмечать наличие возбуждения или сонливости, судорог, срыгиваний, рвоты, анорексии, появление патологических рефлексов и неврогических симптомов.
    Осуществлять  специализированный уход за ребенком, постоянно вести учет объема и состава получаемой жидкости (питание, инфузионная терапия), контролировать массу тела, измерять температуру каждые 2 часа; проводить смену положений, ревизию и туалет кожных покровов, слизистых оболочек. Своевременно оказывать доврачебную помощь при возникновении первых признаков неотложных состояний (судороги, гипертермия и др.), выполнять назначения врача. Оценивать эффективность проводимой терапии, вносить изменения в план ухода при присоединении осложнений. Взаимодействовать в бригаде с лечащим врачом и другими специалистами.
    Обеспечить  ребенка адекватным его состоянию  питанием и подобрать соответствующий  способ кормления (грудью матери или  грудным сцеженным молоком из ложечки или из бутылочки, а при  тяжелом состоянии – парентеральный или зондовый). Кормить нужно медленнее, малыми порциями, делать частые перерывы, выбрать правильное положение при кормлении (возвышенное положение).
    Обучить родителей уходу за проблемным ребенком в домашних условиях. Они должны знать первые признаки обезвоживания, повышения внутричерепного давления и уметь оказывать самостоятельно доврачебную помощь при рвоте, судорогах.
    Рекомендовать регулярно проводить гигиенические  и лечебные ванны (чередовать хвойные  или соленые, с настоем валерианы или пустырника, температура воды – 38-37,5⁰С, понижать ее на 0,5-1⁰С каждые 2-3 недели), ввести курсы гимнастики и массажа (по возможности обучить родителей основным приемам).
    Убедить родителей постоянно проводить  ребенку курсы восстановительной  терапии, контролировать уровень интеллектуального развития, правильно оценивать уровень его способности и возможности. В период бодрствования стимулировать психическую и двигательную активность ребенка, поощрять игровую деятельность, в соответствии с возрастом и состоянием подбирать игры и игрушки.
    Дальнейшее  лечение ребенка с тяжелой  внутричерепной родовой травмой  должно быть комплексным, длительным и  этапным. Нужно как можно раньше заняться социальной адаптацией ребенка, по возможности развивать его  увлечения, хобби.
    Проконсультировать  родителей по вопросам прохождения  врачебно-экспертной комиссии с целью  оформления документов для получения  пособия по инвалидности.
    Помочь  семьям, имеющим таких детей, объединиться в группу родительской поддержки  для решения вопросов их воспитания, обучения, реабилитации и пр.
    Убедить родителей в необходимости динамического  наблюдения за ребенком врачами –  педиатром, невропатологом, психоневрологом  и другими по показаниям.